KOAH Hastalarında Evrensel Farmakolojik Tedavi Önerileri ve Ülkemizdeki Mevcut Erişim Sorunları

KOAH Hastalarında Evrensel Farmakolojik Tedavi Önerileri ve Ülkemizdeki Mevcut Erişim Sorunları
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) kalıcı, sıklıkla progressif hava akımı obstrüksiyonuna sebep olan, havayolları (bronşit, bronşiolit) ve/veya alveollerde (amfizem) anormalliklerin neden olduğu, kronik solunumsal semptomlar (nefes darlığı, öksürük, balgam ve/veya alevlenmeler) ile karakterize heterojen bir akciğer hastalığıdır (1). KOAH, dünya çapında kronik morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Küresel olarak, KOAH risk faktörlerine sürekli maruz kalma ve nüfusun yaşlanması nedeniyle KOAH yükünün önümüzdeki on yıllarda artması beklenmektedir (1). KOAH, tanımında da belirtildiği gibi alevlenmeler ile karakterize sıklıkla progressif bir hastalıktır. Her alevlenme bir sonraki alevlenmeyi tetiklediği gibi hastalarda yaşam kalitesini kötüleştirmekte, akciğer fonksiyonlarındaki düşüşü hızlandırmakta ve mortaliteye neden olabilmektedir. Ayrıca sosyo-ekonomik yükü arttırmaktadır. KOAH alevlenme nedeniyle hospitalize olan hastalarda, bir yıllık takipte tüm nedenlere bağlı mortalite yaklaşık %25-26 olup, dört hastadan biri bir yıl içinde kaybedilmektedir (1). Bu nedenle KOAH hastalarında alevlenmelerin ve mortalitenin önlenmesi başlıca tedavi hedeflerindendir.

GOLD 2026 KOAH Tedavi Yönetimi
KOAH hastalarında her değerlendirmede; semptom yükü, son bir yıl içindeki alevlenme öyküsü, sigara kullanımı/bırakılması, aşılama ile bronkodilatör kullanan hastalarda tedavi uyumu ve inhaler tekniği gözden geçirilmelidir. KOAH hastalarında farmakolojik tedavinin temelini uzun etkili inhaler bronkodilatörler oluşturmaktadır.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2026 Raporuna göre KOAH hastalarında başlangıç tedavisinde; semptomatik ve/veya alevlenme öyküsü olan hastalarda LABA+LAMA (uzun etkili beta2 agonist + uzun etkili anti-muskarik) kombinasyonu önerilmektedir. Çünkü LABA+LAMA kombinasyonu solunum fonksiyonlarını arttırmada, semptomları ve alevlenme sıklığını azaltmada LABA ve LAMA monoterapilerine göre üstündür. Ancak son bir yıl içinde alevlenme öyküsü olup kan Eozinofil seviyesi ≥300/mm3 olan yeni tanı KOAH hastalarının başlangıç tedavisi olarak GOLD Raporunda LABA+LAMA+IKS (uzun etkili beta2 agonist + uzun etkili anti-muskarik + inhaler kortikosteroid) üçlü kombinasyon tedavisi ile başlanması önerilmektedir. Çünkü LABA/LAMA/IKS üçlü kombinasyonunun; LABA/IKS, LABA/LAMA ve LAMA tedavileri ile karşılaştırıldığında, akciğer fonksiyonları, semptomlar ve yaşam kalitesini iyileştirmede ve alevlenmeleri azaltmada kanıt düzeyi A ile üstün olduğu gösterilmiştir (1). Ancak ülkemizde şu an başlangıç tedavisi olarak üçlü kombinasyon tedavisi geri ödemede değildir.

KOAH hastalarının takip tedavisinde semptomatik hastalarda; LABA+LAMA kombinasyonu önerilmektedir. Takip tedavisinde alevlenme öyküsü olan hastalarda ise; LABA/LAMA kullanmasına rağmen son bir yıl içinde 1 orta-ağır alevlenme öyküsü olup kan eozinofil sayısı ≥100/mm3 ise LABA+LAMA+IKS üçlü kombinasyonu, kan eozinofil sayısı <100/mm3 ise Roflumilast veya Azitromisin tedavileri önerilmektedir. LABA/LAMA/IKS kullanmasına rağmen son bir yıl içinde 1 orta-ağır alevlenme öyküsü olup kan eozinofil sayısı ≥300/mm3 ise Dupilumab veya Mepolizumab biyolojik tedaviler önerilirken, kan eozinofil sayısı <300/mm3 ise yine Roflumilast (kronik bronşit ve FEV1 < %50) veya Azitromisin (mümkünse aktif sigara kullanmayanlarda) tedavileri önerilmektedir (1-7). Ancak ülkemizde şu an Dupilumab ve Mepolizumab gibi biyolojik ajanlar ile Azitromisin KOAH tedavisinde geri ödeme kapsamında değildir. Roflumilast için de ulaşım mümkün değildir.

KOAH Tedavisinde LABA/LAMA/IKS için Öneriler
LABA/IKS, LABA/LAMA ve LAMA tedavileri ile karşılaştırıldığında, LABA/LAMA/IKS üçlü kombinasyon tedavisinin; akciğer fonksiyonları, semptomlar ve yaşam kalitesini iyileştirmede ve alevlenmeleri azaltmada kanıt düzeyi A ile üstün olduğu gösterilmiştir. Ayrıca IMPACT ve ETHOS çalışmalarından gelen kanıtlara göre semptomatik ve alevlenme öyküsü olan KOAH hastalarında LABA/LAMA ile karşılaştırıldığında tek cihazda üçlü kombinasyon tedavisi tüm nedenlere bağlı mortaliteyi de azaltmaktadır (1,8,9).

GOLD Raporunda tek inhaler cihaz ile tedavinin multipl inhaler cihaz ile tedaviden daha uygun ve etkili olabileceğine, ayrıca tedavi uyumunu arttırabileceğine vurgu yapılmaktadır (1). Gerçek Yaşam verilerinde de; tek inhaler üçlü tedavide (SITT), çoklu inhaler üçlü tedaviye (MITT) kıyasla tedaviye devamlılık ve tedavi uyumunun anlamlı daha yüksek olduğu, daha düşük tedaviyi bırakma oranı ve daha az sağlık hizmeti kullanımı, ağır alevlenmelerde azalma ve tedavi uyumunda artış ve toplam maliyetlerin daha avantajlı olduğu gösterilmiştir (10-12). Bu nedenle KOAH hastalarında reçete edilen tek inhaler üçlü tedaviye hastaların ulaşımı hayati önem taşımaktadır. Ancak ülkemiz geri ödeme kuralları gereği çoklu inhaler üçlü tedavi kullanan hastalarda cihazlardan birinin henüz bitmemiş olması durumunda, tek cihazda üçlü tedaviye geçiş geri ödeme kapsamında kabul edilmemektedir. Bu da hastaların uygun zamanda doğru tedaviye ulaşmasını geciktirmektedir.

Yalnızca klinisyenlerin dikkatli olması gereken durumlar GOLD Raporunda da belirtildiği gibi; tekrarlayan pnömoni öyküsü olan, kan eozinofil sayısı <100/mm3 olan ve nontüberküloz mikobakteriler dahil mikobakteri enfeksiyon öyküsü olan hastalarda LABA/LAMA/IKS (IKS içeren tedavi yaklaşımları) önerilmemektedir (1).

Sonuç olarak; KOAH alevlenmeler ile karakterize progressif bir hastalık olup dünya çapında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bu nedenle KOAH hastalarında zamanında tedaviye erişim önemlidir. Tek cihazda üçlü kombinasyon tedavisi hastalarda tedavi uyumunu arttırmakta, alevlenmeleri ve sağlık hizmeti kullanımını azaltmakta ve maliyet etkin avantaj sağlamaktadır.

Kaynaklar

1.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2026. https://goldcopd.org/2026-gold-report-and-pocket-guide/
2.Bhatt SP, Rabe KF, Hanania NA, et al. Dupilumab for COPD with Type 2 Inflammation Indicated by Eosinophil Counts. N Engl J Med 2023; 389: 205-214.
3.Bhatt SP, Rabe KF, Hanania NA, et al. Dupilumab for COPD with Blood Eosinophil Evidence of Type 2 Inflammation. N Engl J Med 2024;390: 2274-2283.
4.Sciurba FC, Criner GJ, Christenson SA, et al. Mepolizumab to Prevent Exacerbations of COPD with an Eosinophilic Phenotype. N Engl J Med 2025; 392(17): 1710-1720.
5.Pavord ID, Chanez P, Criner GJ, et al. Mepolizumab for Eosinophilic Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2017; 377(17): 1613-29.
6.Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 365(8): 689-98.
7.Martinez FJ, Calverley PM, Goehring UM, Brose M, Fabbri LM, Rabe KF. Effect of roflumilast on exacerbations in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease uncontrolled by combination therapy (REACT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015; 385(9971): 857-66.
8.Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med 2018; 378(18): 1671-80.
9.Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. ETHOS Investigators. Triple Inhaled Therapy at Two Glucocorticoid Doses in Moderate-to-Very-Severe COPD. N Engl J Med 2020;383(1):35–48.
10.Vogelmeier et al. Evaluation of Adherence and Persistence to Triple Therapy in Patients with COPD: A German Claims Data Study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2024 Aug 9; 19:1835-1848.
11.Requena et al. Effectiveness of Switching from Multiple-Inhaler to Once-Daily Single-Inhaler Triple Therapy in Patients with COPD in a Real-World Setting in Japan. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2025 Mar 8; 20:565-580.
12.González-González et al. Single-versus multiple-inhaler triple therapy in patients with COPD in Spain: a retrospective cohort study comparing adherence, persistence, risk of exacerbations and economic outcomes. Front Pharmacol. 2025 Sep. 19; 16: 1642470.